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知らないと損、高額な医療費の負担を軽減する「限度額認定制度」

      2016/05/18

お金、高額療養費

 

もし貴方が病気や怪我などで1ヶ月入院して100万円かかった場合の支払いはいくらでしょうか。

健康保険に加入しているから100万円の3割負担で30万円と答えた方は間違いです。

正解は8万100円です。

健康保険には1ヶ月に自己負担する医療費の上限が決められており、それを超えた場合には健康保険組合から支給されるという制度があります。

「高額療養費制度」というもので大変ありがたい制度なのですが、とりあえず窓口で一旦支払わなくてはなりません。

3ヶ月入院したら今回のケースだと90万円の負担がかかります。
戻ってくるまでに最低でも3ヶ月かかり、しかも申請の手続きを忘れたら戻ってきません。

そのような負担を軽減するために設けられたのが限度額適用の認定証です。

入院の際、加入する健康保険の窓口で限度額認定証を発行してもらい、それを入院先の病院などに提出しておきます。

すると、病院は上限額が超える分を健康保険に直接請求してくれて、患者に請求するのは自己負担の上限額まで。つまり、窓口で上限額まで払えばOKなのです。

今回の場合だと8万100円です。

入院が決まったら、自分が加入している保険組合に問合せて先に手続きしておきましょう。
家族が申請できる場合もありますから、突然の入院でも、まずは確認です。

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 事故負担限度額の計算方法 簡単に説明するために限度額を8万100円と説明しましたが厳密に計算すると下記のようになります。

自己負担限度額の計算方法

8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%

今回100万円の医療費が発生した場合に当てはめると
8万1000+(100万円-26万7000円=7330円)=8万7430円となります。

上記の計算例は年齢70歳未満で年収が約210万円~約600万円の一般所得者を対象としています。
高額所得者は基準に応じて支払額が上がります。
非課税世帯の場合は上限が3万5400となります。

 

限度額認定証の申請先

国民健康保険の場合は、各市区町村役場の国保年金課にて随時受け付け 組合健康保険の場合は加入する各健康保険組合の窓口へ。

 

限度額認定証使用上の注意点

限度額認定証

 
期間について。

高額療養費でいうところの「1カ月」とは、その月の1日から月末までのことであり、1月の15日から2月の15日までという考え方はしません。
月末までの1ヶ月ごとの支払いになります。

 

食事代や差額代ベッドは別途負担

対象となるのは健康保険でまかなわれる医療費が対象となりますので、先進医療を含む自費診療や入院したときの食事代、差額ベッド代は含まれません。

 

外来についても「限度額適用認定証」が使えるようになりました。

平成24年4月1日からは、外来診療についても「限度額適用認定証」などを提示すれば、自己負担限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなりました。

これまでの高額療養費制度の仕組みでは、 外来診療では窓口負担が限度額を超えた場合では、いったんその額を支払わなければいけなかったのが「限度額適用認定証」を提示すれば限度額まででよいことになりました。

例えば抗がん剤治療のため1月に何回も通院しなければならず高額な治療費がかかった場合でも今までは病院の窓口に一旦請求された全額を払わなければならなかったが「限度額適用認定証」を提示すれば事故負担限度額の範囲で納めればよいことになりました。

「限度額適用認定証」を利用しないで後でまとめて還付してもらっても同じだが、立替がない分だけ資金繰りは楽になるので知っているのと知らないでいるのとでは家計のやりくりに大きな差が出るので利用しないのはもったいない。

知らない方がいたら覚えておきましょう「限度額認定制度」、いざと言うときのために。

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